Demande de logement
auprès de la CIUP

Les champs obligatoires sont marqués d'un *

État civil et coordonnées

Nom *
Prénom *
Date de naissance *
//
Lieu de naissance *
Sexe *
- Homme
- Femme
Province d'origine *
Téléphone
Email *
Adresse personnelle en Nouvelle-Calédonie *

Objectif de formation

Études poursuivies *
Lieu d'études *
Niveau *
Bénéficiaire d'une bourse
- Oui
- Non
Précisez l'origine
- Province
- État

Situation des parents

Profession du père
Profession de la mère
Adresse *
Téléphone *
Email *
Personne à prévenir en cas de besoin *

Ressources

Indiquez le montant de votre bourse si vous en avez une
Autres (aide familiale, activité rémunérée, etc.)

Logement

1. Les réservations se font obligatoirement à compter du 1er septembre.
Arrivée le * :
//
Départ le * :
//
2. Votre départ de la CIUP devra obligatoirement nous être signalé un mois avant.